Лекарственные средства: история потребления

Автор: Назарова И.Б.

Потребление лекарственных средств пока еще не стало в полной мере частью самосохранительного поведения населения России. Не только у бедных, но и у людей среднего достатка не всегда хватает средств на приобретение необходимых препаратов. Сверхзанятые работники не успевают приобретать ЛС. Несмотря на значительное увеличение как аптек, так и фармацевтической продукции, не все пациенты могут найти необходимый препарат даже при наличии материальных средств и времени. Кроме этого существенным ограничением доступности качественного лечения лекарственными средствами остается большая доля подделок и квалифицированных рекомендаций по правильному применению препаратов.

Ситуация с лекарственным обеспечением. К началу 1990-х гг. действовавшая в стране система лекарственного обеспечения населения и медицинских учреждений была в основном разрушена, стояла задача практически создать заново систему регулирования производства, оборота, ценообразования, контроля качества лекарственных средств и биопрепаратов. Формирующийся фармацевтический рынок потребовал развития законодательства, касающегося всех его участников, способного стать фундаментом единой политики в лекарственном обеспечении, управлении и контроле. В середине 1990 гг. медицинская промышленность Российской Федерации, значительно снизила мощности, и к началу 2000 гг. производила лекарственных средств (ЛС) даже в 2-3 раза меньше, чем 10 лет назад [1, 2, 3].

К этому времени номенклатура выпускаемых в России препаратов устарела, на внутреннем рынке сохранялся дефицит ЛС, отсутствовало адекватное законодательство и таможенная политика. Это привело к массовому внедрению на российский рынок сотен зарубежных производителей, созданию огромной дистрибьюторской сети и практически ликвидации государственной системы регулирования производства [2]. Доля импортных лекарственных средств на фармацевтическом рынке к началу 2000 гг. составила около 60% [4].

Несмотря на то, что в 1994-1995 гг. увеличился ассортимент отечественных продуктов (в производство было введено около 50 импортозамещающих препаратов), российская фарминдустрия – это прежде всего дженериковые препараты, копии наиболее востребованных на мировом фармацевтическом рынке лекарственных средств [5].

В начале 1990 гг. фармация оказалась очень привлекательной сферой для получения прибыли, поэтому стихийное развитие рыночных отношений привело к разгосударствлению и приватизации многих аптечных учреждений. Стали открываться частные аптеки. Общая численность аптечных учреждений в России ежегодно увеличивалась на 12-17% [4]. Аптеки начали получать хозяйственную самостоятельность еще до того, как было разработано и принято специальное законодательство (порядок лицензирования), позволяющее заниматься данным видом деятельности. В аптечной сети появилось большое количество некачественной и дорогой продукции. Оборотные средства аптек не "успевали" за постоянно растущей ценой на лекарства.

В начале 2000 гг. ситуация в розничном секторе стабилизировалась, установились основные типы аптечных учреждений. Рынок розничной торговли ЛС был поделен между тремя основными группами игроков:

·          государственными аптеками (ГУП);

·          сетевые аптеки (в т.ч. со структурой фарммаркетов);

·          ларьки, аптеки на колесах, лотки, палатки.

Кроме этого, появились виртуальные (электронные) аптеки, которые становятся все больше востребованы потребителями, особенно активными пользователями Интернета. Например, исследования среди английских и американских студентов показали, что большинство из них используют именно Интернет для того, чтобы найти информацию о здоровье и лекарствах [6].

Классический тип аптек сегодня представлен государственными унитарными предприятиями, многие вновь открытые частные аптеки построили работу по аналогичному принципу. Вместе с тем, переходный период во многом изменил их работу.

Дефицит аптек на российском розничном рынке позволял аптечным пунктам, киоскам, лоткам, занять достаточно большую долю в розничном секторе, несмотря на то, что в них сложно контролировать соблюдение налогового и санитарного законодательства, рецептурный отпуск лекарств. Тем не менее, поддержка разрешающими органами развития именно этого типа продажи ЛС в рознице объяснялась желанием приблизить медицинскую помощь к населению. Ларьки имели преимущества перед стационарными аптеками, поскольку "легким" конструкциям киосков легче выбрать более выгодное место, увеличив "проходимость" и в результате – прибыль. Управляющие московских аптек в интервью 2003 г. приводили примеры того, как "некоторые владельцы аптек в желании увеличить "проходимость" размещали аптеки в бывших общественных туалетах, прачечных и других сомнительных и не в полной мере приспособленных помещениях" [1].

Преимущества классических аптек перед лотками заключаются в соблюдении стандартов хранения ЛС, наличии расширенного ассортимента (до нескольких тысяч наименований), более комфортных условиях и лучшем обслуживании, а также большей вероятностью продажи качественной продукции.

Стремительное развитие аптечного рынка привело к повышению роли фармацевтических кадров. Наряду с позитивными процессами востребованности специалистов, повышением оплаты труда, фармацевтический рынок породил и ряд негативных явлений, связанных с "размыванием" роли провизора и врача. Современный фармацевт становился не только консультантом по ЛС, но и коммерсантом, а врач наряду с основным видом деятельности становился дилером фармацевтических компаний и начинал работать на продвижение препаратов, поскольку подработка дистрибьютором давала возможность дополнительного заработка, превышающего оклад врача десятикратно. В поликлиниках был отработан один из теневых путей реализации лекарственных препаратов (ЛП) – покупка лекарства пациентом на приеме у врача.

База данные и методология исследования. В качестве основной базы данных в статье использованные волны Российского мониторинга экономики и здоровья (РМЭЗ) за 1994-2005 гг., ежегодно интервьюировалось более 10000 человек. В рамках проекта "Здоровье и политика здоровья" в опросник РМЭЗ 2005 г. были добавлены вопросы о ежедневной активности – шкала EuroQoL EQ-5D, разработанная интернациональной исследовательской группой с центром в Нидерландах в 1987 г., предназначенная для замера статуса здоровья. Она позволяет оценить состояние здоровья и степени заботы о нем [2].

В статье использованы данные исследований по проектам "Занятые на рынке труда: ресурс здоровья и условия работы" (далее – "Занятые на рынке труда") [3] и "Health, health policy and poverty in Russia: the dynamics of the health capacities of the poor and the social policy response" (далее – "Здоровье и политика здоровья") [4]. В ходе проектов проведены формализованные и полуформализованные интервью с респондентами – представителями различных социальных групп в городах Москва, Казань, Воронеж (2004 – 2005 гг.), всего 87 интервью. Также проведены глубинные тематические интервью с медицинскими работниками (в том числе, с главными врачами больниц и поликлиник, врачами различных специальностей, заведующими и сотрудниками аптек) (43 интервью).

Приобретение лекарственных средств. Наряду со снижением числа посещений поликлиник по данным РМЭЗ с 1994 г. граждане стали реже получать рекомендации в отношении медикаментозного лечения: в 1994 г. их получил каждый пятый, в 2005 г. –меньше (рис. 1).

В советский период некоторые лекарственные средства, особенно импортные входили в разряд дефицита [3] и были предметом спекуляции, в конце 1990 гг. переплаты за лекарства, купленные "с рук", могли доходить до 30-ти кратного увеличения государственной цены [8]. Судя по данным РМЭЗ, возможности пациентов приобрести или найти необходимые лекарства росли из года в год со снижением в 1998 г.: если в 1994 г. 82% опрошенных смогли найти или купить какие-то из рекомендованных лекарств, то в 2005 – уже 94%.

Положительные сдвиги в области доступности лекарств произошли в 1994-2000 гг., когда жители России получили возможность найти необходимое лекарственное средство за счет резкого увеличения экспорта фармацевтической продукции, массового открытия коммерческих аптек, а также частично благодаря работе врачей в качестве консультантов в провизорских компаниях. Однако с 2003 г. стало увеличиваться число людей, которые не смогли найти необходимое средство в аптеке, каждый третий не мог приобрести нужное лекарство. Возможно, это связано и с возросшими запросами пациентов, а также иногда и с отсутствием привычных, российских или наоборот, новых импортных лекарств.

Расходы населения на лекарственные средства в различных странах мира составляют от 7 до 66% от всех текущих расходов, в развивающихся странах траты наиболее высоки – 24-66% [9]. В России пациенты выделяют на лекарственные препараты (ЛП) гораздо меньше средств, поэтому у производителей оптовой и розничной торговли есть перспективы роста. В 2005 г., по данным РМЭЗ, мужчины потратили на лекарства в среднем по совету врача 438 рублей, женщины – 433 рубля (табл. 1). В случае приобретения ЛС по совету работников аптеки, друзей, родственников, знакомых и под влиянием рекламы, тратили значительно меньшую сумму: в 2005 г. мужчины – 37 рублей, женщины – 65 рублей (женщины все годы расходовали больше). В материальном выражении влияние медицинских работников поликлиники или больницы на население значительнее, чем всех остальных.

Совокупный доход респондентов РМЭЗ с учетом зарплаты, пенсии, премии, прибыли, пособия, материальной помощи, случайных заработков и других денежных поступлений в среднем составлял в 2005 г. 6543 у мужчин и 4303 рубля у женщин (в 2003 г. – 4304 рубля и 2756 рублей, в 2004 г. – 5005 и 3310 рублей, соответственно). Средние же расходы на лекарства по совету врача в 2005 г. равнялись 7% от дохода у мужчин и 10% у женщин. По совету знакомых, друзей, работников аптеки и рекламы люди потратили незначительные суммы, в среднем общие расходы на лекарства у мужчин составили 1% и у женщин – 3%.

Мужчинам в 2005 г. нужно было потратить в среднем 1748 рублей, чтобы купить лекарство, которое они не приобрели по тем или иным причинам, женщинам – 804 рубля. То есть для мужчин лечение лекарственными препаратами могло оказаться в два раза дороже, чем для женщин. Возможно, это связано с разницей заболеваний или согласием мужчин на выписку более дорогостоящих рецептов, которые в дальнейшем остались не востребованными.

Средние расходы на лекарства с учетом всех необходимых препаратов, включая те, которые купить не удалось, могли бы составить в случае приобретения 1% у мужчин и 3% – у женщин, от среднего дохода, то есть не на много больше, чем тратится ими на ЛП.

Максимальная сумма, затраченная на лекарства по совету врача, у мужчин составила 8000 и у женщин – 10000 рублей и по совету работника аптеки или рекламы – 4700 и 12480 рублей, соответственно.

Таблица 1. Средняя сумма, затраченная на лекарства или необходимая для покупки лекарств, рубли

Лекарства	2003		2004		2005
	м	ж	м	ж	м	ж
Выписанные или рекомендованные специалистом медицинского учреждения (больницы, поликлиники)	351	327	406	370	438	433
Рекомендованные работниками аптеки, друзьями, родственниками, рекламой	28	49	38	67	37	65
Любые приобретенные лекарства	61	103	75	131	73	126
Необходимые, но не приобретенные лекарства	вопрос не задавался		701	638	1748	804
Приобретенные и не приобретенные лекарства			91	154	85	143

Хотя большинство нуждавшихся в медикаментах пациентов могли приобрести прописанные врачом лекарства, с 1994 г. значительно увеличилось число людей, которые не могли их купить именно вследствие недостатка денег: с 23% в 1994 г. до 53% – 2005 г.

Материальные проблемы были не только у бедных, но даже у более - менее обеспеченных граждан. Если в 2005 г. 79% представителей первой децильной группы не смогли приобрести лекарства то из девятой – 40% и из десятой – 15%. Вот что говорит по этому поводу пенсионер из Воронежа: "Лекарства не достанешь, и денег, конечно, маловато. Когда работал, хватало. Болеем от недоедания, лекарств нет, низкий уровень жизни" (2005г.).

Медсестра из казанской поликлиники отмечает, что в некоторых случаях консультация врача доступна, но не доступно лечение: "если приходишь за помощью, как правило, за советом, к своим врачам (где работаю), они объясняют, говорят, как лечиться, какие лекарства лучше принимать. А что толку! Денег на эти лекарства нет." (2004 г.).

Каждый десятый из тех, кому выписали рецепт в 2005 г., не успевал приобрести лекарственные средства, в 1994 – 7% (рис. 2). Это прежде всего касается граждан, чей рабочий день превышает официально установленное время, с 1998 г. число таких людей увеличилось.

Материальные возможности мужчин и женщин в приобретении лекарственных средств существенно разошлись после 2000 г. Мужчины в два раза чаще женщин не успевали купить прописанное врачом, а женщинам не хватало на это денег.

В 1994 г. 2% респондентов и 9% в 2005 г. не хотели покупать лекарства. Мужчины все годы исследования чаще отказываются от покупки лекарства – каждый пятый опрошенный (рис. 3).

Каждый четвертый респондент, чей уровень здоровья по методике EQ-5D был оценен высоко, не хотел покупать лекарства, среди нездоровых – каждый десятый и среди больных только 3%. Причем богатые люди чаще не желают покупать лекарства, чем остальные. Возможно это связано с недоверием к качеству лекарственной продукции, а также потому, что среди них больше здоровых.

Несмотря на возросшие возможности жителей России в приобретении лекарств, кривая ограничений после 2002 г. опять пошла вверх, и в 2005 г. уже каждый третий не мог найти необходимый препарат.

Есть еще одна печальная причина того, почему люди не смогли купить лекарства – сами физически не могли, а больше некому было. Так ответили 2% мужчин и 5% женщин, среди последних больше одиноких, которым не к кому обратиться за помощью. Таким образом, как мужчины, так и женщины имеют препятствия в приобретении и потреблении лекарственных средств, но ограничения эти разного рода.

Большинство жителей России ЛС приобретали, как они считают [5], в государственных аптеках: в 1994 г. – 80%, в 2005 г. – 76%, в негосударственных – каждый десятый и каждый третий соответственно (рис. 4). С 1994 по 2005 гг. колебания покупательского спроса в государственных аптеках отмечались в пределах 15%, а общее снижение за весь период исследования оказалось несущественным. Напротив, число потребителей, приобретающих ЛС в негосударственных аптеках, с 1994 г. увеличилось на 20%.

Рисунок 4. Места приобретения лекарственных средств

Уменьшилось число пациентов, покупающих лекарства не в специализированных учреждениях. Если в 1994 г. лекарства с рук покупали 6%, то в 2005 г. – только 1%. В 1994 г. каждый десятый покупал лекарства на приеме у врача, в 2005 г. – всего 4% (рис. 5).

Получила распространение практика договоров между аптеками и врачами о направлении пациента в определенную аптеку, при этом даже рецепты выписываются на бланках с адресом, где делается скидка покупателю и начисляются бонусы врачу.

Представители Российского общества защиты прав пациентов называют следующие нелегальные схемы продажи ЛП:

·      врачи прописывают своим пациентам за полную стоимость бесплатные образцы медикаментов, получаемые от фармацевтических компаний;

·      стационары (клиники) получают бесплатные препараты, счет за которые в дальнейшем выставляют страховой компании или пациенту к оплате за "лечение" ("технология проста – препараты употребляют в "лечении", заранее зная их ненужность, что может привести к побочным эффектам");

·    на приеме советуют больному, а порой и прямо указывают на необходимость приема биологически активных добавок (БАДов), которые может продать либо сам врач, либо по его рекомендации можно приобрести в указанной торговой точке [6]. 

Эксперты прямо указывают на случаи подкупа врачей иностранными компаниями с целью распространения лекарственной продукции. Это возможно, поскольку в России отсутствует практика строгих наказаний за подобную деятельность [10].

Рисунок 5. Места приобретения лекарственных средств

Усугубили ситуацию доступности ЛП рост цен после финансового кризиса 1998 г., и введение десяти процентного налога. В результате при сохранении ассортимента в аптечных учреждениях России в 2002 г. были отмечены следующие изменения:

·          снизился спрос на дорогостоящие лекарственные средства (в ряде регионов их стали закупать только при получении заявок от населения);

·          снизился удельный вес импортных оригинальных препаратов;

·          увеличились закупки более дешевых аналогов, в т.ч. отечественного производства;

·          уменьшились закупки парафармацевтической продукции [11];

·          повысилась ценовая конкурентоспособность биологически активных добавок (БАД) [12].

По данным массовых опросов населения (см. рис. 1), в 1998 г. снизились возможности приобретения ЛС. С 1998 по 2000 гг. шло увеличение числа людей, которые не смогли приобрести лекарства, поскольку не имели достаточной суммы, а к концу 2002 г. их стало меньше. Однако на смену недостатку средств пришла нехватка времени на поиск необходимого лекарства. С 1994 по 2002 гг. возрастали возможности поиска необходимых препаратов в виду их наличия в аптеках, однако уже в 2003 гг. появились ограничения (см. рис. 2-3).

Потребление лекарственных средств. Как показывают данные РМЭЗ, за 10 лет пациенты стали чуть реже получать рекомендации от врача принимать какие-либо ЛС: в 1994 г. врач или другой специалист медицинского учреждения – больницы, поликлиники выписывал или советовал принимать какие-либо лекарства 17% мужчин и 26% женщин, в 2005 – 13% мужчин и 21% женщин (рис. 6).

Несмотря на то, что, как правило, ЛП пациентам выписывает врач, большинство при покупке лекарств спрашивают рекомендации провизоров. Более того, степень влияния работников аптек на выбор покупателей увеличивается.

Опрошенные нами руководители аптек и пациенты в интервью обращали внимание на то, что фармацевтам приходится давать разъяснения в отношении противопоказаний прописанных лекарств. Директор одной из московских аптек в 2003 г. отметил, что в его аптеке нередко покупатели пытаются вернуть приобретенный по рецепту препарат (несмотря на то, что это запрещено законодательством), после того как прочитают о противопоказаниях в аннотации. В России невозможно найти полные данные о побочных действиях лекарственных средств, вместе с тем проблема осложнений и смертности в результате неправильного употребления лекарств у нас скорее всего имеет место как и в других странах [13].

Среди тех, кому были необходимы лекарственные средства в 2005 г. покупали лекарства по совету работников аптеки 5% мужчин и 12% женщин. Влияние провизора на потребителей ЛС хоть и не на много, но увеличилось за последние годы проведения РМЭЗ (вопрос задается с 2003 г.). Вместе с тем, специалист в аптеке может дать рекомендации покупателю, но он не может поставить точный диагноз человеку, который желает приобрести препарат без предварительной консультации с врачом.

В 2005 г. покупали и потребляли лекарства по совету друзей, родственников, знакомых 5% мужчин и 9% женщин. Приобретали лекарства, опираясь на сведения, полученные из рекламы на телевидении 1% мужчин и 2% женщин, на радио – 0,3% и 1%, прочитав статьи в газетах, журналах – 1% мужчин и 2% женщин (рис. 5.11).

Рисунок 6. Приобретение лекарственных средств пациентами по рекомендациям

Несмотря на рекомендации, пациенты как правило имеют свои представления о том, какие лекарственные средства стоит принимать и как надо лечиться. В 1998 г. в Казани 38% респондентов ответили, что будут принимать все лекарства, которые прописал врач, 32% – выборочно (только основные). Четвертая часть собирались принимать только привычные (которые принимали раньше), каждый десятый – прописанные врачом, но только более дешевые и незначительная часть – более дорогие [14].

Принципы потребления ЛС часто связаны с недоверием к лекарствам, что в свою очередь является последствием распространения информации о некачественной и поддельной продукции. Впервые фальсифицированные лекарственные средства были обнаружены в Российской Федерации в конце 1997 г. Часто качество продукции, производимой предприятиями медицинской промышленности РФ, не соответствовало установленным стандартам. Так, в 1999 г. было выявлено, что на долю отечественных производителей приходилось 65% всех случаев брака лекарственных средств, в 2000 – 63%. Количество выявленных наименований фальсифицированных лекарственных средств с 1999 г. за год увеличилось к 2000 г. с 15 до 42 наименований. Выявлены также случаи фальсификации продукции зарубежных фирм [4]. В дальнейшем количество подобных случаев стремительно возрастало. В 2001 г. выявлено 74 серии 40 наименований фальсифицированных ЛС [15]. При этом, как правило, фальсифицируются хорошо известные и пользующиеся большим спросом препараты. Вся эта информация быстро распространилась среди широких слоев населения, повлияв на доверие к ЛС. Один из московских респондентов отмечает, что лекарства не только недоступны в силу дороговизны, но и то, что им нельзя доверять: "качество лечения и самих препаратов оставляет желать лучшего, лекарства дорогие, но не всегда помогают, потому, что они тоже не всегда качественные. Если есть деньги, то можно купить хорошие препараты".

Наряду с обычными лекарствами в лечении широко применяются травы. В российской традиции использование фитотерапии в повседневной жизни – обычное явление: "От бабушки идет то, что она какие-то травы собирала, от некоторых болезней они помогают, поэтому травы использую" (жительница Воронежа). Аптеки предлагают большой выбор трав. Малообеспеченным пациентам они часто заменяют диеты и дорогостоящее лечение: "сама стараюсь лечиться травами и близких стараюсь лечить. Иначе бы все уходило на таблетки" (женщина, 63 года, Казань). Но специализированные гомеопатические центры доступны единицам: "и травами можно лечиться, и иглоукалыванием, и с помощью пчел. Чтобы травами лечиться – надо идти к травникам. Я одно время ходила, сейчас нет. Во-первых, это очень дорого, и травы дорогие. И лечение, и консультации у врачей и лекарства дорогие. А пенсия – две тысячи – на две тысячи что я могу?" (женщина 55 лет, Москва).

Льготные лекарства. Лекарственное обеспечение льготных категорий населения на протяжении долгих лет было декларативным и составляло серьезную проблему. В связи с ростом цен на лекарства после финансового кризиса 1998 г. и ведения НДС рекомендация Правительства увеличивать ассигнования на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения для больниц, поликлиник, детских дошкольных учреждений, детских домов, домов - интернатов для инвалидов и престарелых и других организаций здравоохранения и социальной сферы; вводить дополнительные льготы на получение лекарственных средств и изделий медицинского назначения для льготных групп населения (в том числе ветеранам войны и труда, многодетным и малоимущим семьям, а также беременным женщинам и безработным) [16] стала затруднительной.

Уровень удовлетворения потребности населения в ЛС по рецептам и требованиям учреждений здравоохранения в среднем по стране в конце 1990-х гг. составил 61%. Особенности фармрынка России в эти годы заключались в том, что около 70% всех обращавшихся на нем лекарственных средств (в т. ч. 100% медикаментов, применяемых для диагностики и лечения в больницах) оплачивались за счет бюджетов всех уровней или фондов ОМС и потребление лекарств ограничивалось недостатком финансовых средств у лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и низкой покупательной способностью населения [4]. Во исполнение Постановления Правительства РФ № 393 от 08.04.99 г. "О гарантированном обеспечении граждан жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами, а также о некоторых условиях льготного обеспечения граждан лекарственными средствами" Минздравом РФ был разработан Перечень жизненно необходимых важных лекарственных средств (ЖНВЛС), который согласовывается с Минэкономики РФ и Минфином РФ и используется как базовый при формировании ассортимента ЛС, обязательного для аптечных учреждений [4]. Во многих регионах России были разработаны фармацевтические формуляры и утверждены региональные перечни ЖНВЛС [17].

Реализация системы дополнительного льготного обеспечения (ДЛО) как части набора социальных услуг, предоставляемых отдельным категориям граждан, была запущена в 2005 г. и начала серьезно решаться только в 2006 г. [18].

Глубинные интервью с врачами и пациентами в период введения монетзации льгот показывали, что многим были не ясны принципы инновации, и это вызывало тревогу. Особенно проблемы с приобретением лекарственных средств волновали пожилых людей, с низкими доходами, имевших на своем попечении иждивенцев. В таких случаях считалась каждая копейка: "С льготами будут перемены, но пока мы ничего не чувствуем. Вот, проездные бы с нас не снимали. И лекарства льготные маме нужны. Все по пунктам надо смотреть: я моложе, мне на дорогу нужны льготы, а мать уже никуда не ездит – ей деньгами лучше, 200 или 150 рублей. Ей для глаз лекарство надо за 107 рублей, кишечник плохо работает. На лекарства уходит около 800 рублей в месяц. А я бы взяла деньгами" (женщина, 63 года, Казань). И действительно, значительная часть населения предпочла денежные выплаты возможности получения бесплатных лекарств.

Программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) к 2006 г. позволила значительно повысить продажи препаратов для лечения тяжелобольных на душу населения. Однако деньги на программу закончились к середине года, поскольку в соответствии с теорией неблагоприятного отбора в страховании, из программы вышли люди, не нуждавшиеся или наименее нуждавшиеся в лекарственных средствах [19]. Между тем из-за непродуманного выхода из ДМС пострадали пациенты, известны трагические случаи среди тех, кто предпочел денежную компенсацию лекарственным препаратам. Эксперты считают, что ДЛО для населения – это возможность современного и эффективного лечения, снижение смертности, госпитализации (в некоторых регионах госпитализация снизилась на 25%), повышение продолжительности и качества жизни, в т.ч. тяжелобольных [10].

В 2006 г. как врачи, так и пациенты московских поликлиник уже говорили о том, что список льготных лекарств из месяца в месяц становится "беднее", что не оставляет выбора пациентам, заставляя отдавать приоритет материальной компенсации. Вот типичный пример: "У меня зарплата уборщицы-гардеробщицы три тысячи. А сколько на лекарства уходит! В списке льготных лекарств нет тех, что мне нужны" (женщина, 55 лет, Москва).

Проблема заключается и в том, что все необходимые льготные лекарства бывает невозможно купить в одной аптеке.

Вместе с тем врачи поликлиник приводят и другие примеры: пациенты продают лекарства, полученные по льготным рецептам, чтобы получить деньги, либо берут препараты, в которых не нуждаются и в домашней аптечке создается излишек (терапевт, Москва, 2007г.).

Снижает доверие к программе ДЛО и частый пересмотр списка льготных лекарств, включение в него невостребованных ЛС. Так, по данным Псковской области в отдельные периоды было не востребовано до 40% общего количества медикаментов [19].

По данным РМЭЗ, более трети взрослого населения от 18 лет и старше заявили, что им была положена скидка на лекарства: в 1994 г. – 38% и в 2005 – 36% (табл. 2).

Из всех, кто покупал лекарства в аптеке или в других местах в 2005 г. имели право на скидку 37% мужчин и 35% женщин (в 1994 г. – 44% мужчин и 35% женщин).

В 2005 г. среди тех, кому была положена скидка, стопроцентная полагалась 73,1% мужчин и 62% женщин (в 1994 – 75% и 63%). На половину от цены ЛП имеют право – 19% мужчин и 24% (в 1994 – 24% и 35%), на одну пятую – 2 и 1% (в 1994 – 1%) и менее пятой части – 6% мужчин и 13% женщин.

Заплатили за лекарства в 2005 г. 74% мужчин, в среднем сумма составила 405,61 рублей, и 77% женщин, которые израсходовали в среднем 370 рублей.

В основном скидка была положена людям старших возрастных групп. Среди мужчин 60-ти лет и старше скидку имели 67% и 56% женщин того же возраста.

С 1994 к 2005 г. увеличилась доля людей, относящихся к категории, кому была положена скидка в размере 100% при приобретении лекарства. Однако среди тех, кто не сумел приобрести лекарства по тем или иным причинам, льготные категории составляли достаточно большую часть. Причем, чем выше скидка, тем чаще не удается приобрести необходимое лекарство и среди мужчин доля таких людей – больше. И это не удивительно, поскольку цены на лекарства льготникам дистрибьюторы и аптеки нередко существенно завышают.

Таблица 2. Права на льготы и величина скидки на лекарства, %

Право на льготы, их величина и оплата	Приобрел лекарства в аптеке или других местах				Не смогли приобрести лекарства
	1994 (n=1520)		2005 (n=1539)		2005 (n=247)
	м	ж	м	ж	м	ж
Имели право на скидку, из них:	44	35	37	35	47	30
n	527		570		527
100%	75	63	80	80	88	76
50%	24	35	10	10	9	15
20%	1	1	-	1	-	-
менее 20%	вопрос не задавался		10	10	3	9
Всего	100	100	100	100	100	100

Лекарственное обеспечение, входящее в пакет социальных услуг, обозначалось как один из видов социальной поддержки. Сегодня складывается понимание того, что обеспечение лекарствами должно быть привязано к процессу лечения, поскольку лекарства – это не столько социальная, сколько медицинская услуга. Поэтому возможно будут изменены оргганизационные механизмы программы [21].

Реклама лекарственных средств. Особую роль в формировании потребительского поведения играет законодательство, регулирующее рекламу лекарственных средств [20]. В России, в отличие от экономически развитых стран, нет специального законодательства в отношении ЛС, а существующие нормативные документы мягче, чем, например, в Европейском союзе [22].

Несмотря на то, что положения о рекламе и информации о ЛС укладываются в несколько пунктов и носят достаточно либеральный характер, рекламодатели переходили и эти границы. Ежегодно число нарушений рекламного законодательства в области ЛС составляло около 15% от общего количества выявляемых. При рекламе ЛС, наряду с алкогольной продукции и табачных изделий нарушения встречались чаще всего. При рекламе лекарственных средств не редко предоставлялась неполная и недостоверная информация, в том числе о наличии противопоказаний [23]. На нарушения закона о лекарственных средствах в части рекламы указывают и эксперты системы здравоохранения [24].

Директива Совета Европейского экономического союза № 92/28/ ЕЕС [25] рассматривает возможности рекламы и информации медикаментов и ЛС гораздо подробнее российского законодательства.

Например, в директиве указано, что реклама не должна ссылаться на рекомендации ученых, профессионалов в сфере здравоохранения или лиц, которые в силу своей популярности могли бы способствовать потреблению лекарственных препаратов. В соответствии с теорией бихевиоризма (постулат подражания Дж. Хоманса), людям свойственно подражать, особенно популярным и авторитетным личностям [24]. Нельзя также утверждать, что безопасность и эффективность лекарства является само собой разумеющейся. Реклама не должна использовать изображение изменения человеческого тела или его частей под воздействием препарата. Кроме этого, реклама не должна ориентироваться на детскую аудиторию.

Как обычная ежедневная реклама на российском телевидении, так и специализированные передачи, очевидно, используют все те приемы, которые запрещены правилами Европейского экономического союза, но не были запрещены российским законодательством. Например, реклама препаратов в России все годы давала неполную информацию:

·           не говорила об ограничениях (в сочетании с другими лекарствами, по возрасту, по дозировкам, по общему состоянию организма, противопоказания при некоторых хронических заболеваниях);

·           не упоминала о побочных действиях;

·           была направлена на самолечение;

·           создавала впечатление ненужности медицинских консультаций, а в некоторых случаях и хирургических операций;

·           не предупреждала о том, что для применения некоторых препаратов необходимо медицинское обследование;

·           использовала образы людей в белых халатах;

·           использовала процесс профессиональной деятельности специалиста – медицинского работника, что могло быть расценено как рекомендация эксперта принимать препарат без ограничения.

Практически все ЛС, витамины, БАДы имеют ограничения в применении, побочные эффекты. Большая проблема состоит в том, что телезрители в рекламе не могут отличить лекарства от БАДов и других продуктов, которые рекомендуется применять во время плохого самочувствия или для профилактики.

Зарубежные производители тратят значительные средства на рекламу своих препаратов, которые чаще появляются на экранах телевидения, в других СМИ и ассортимент их гораздо шире, чем отечественных [7]. Несмотря на широкую рекламную компанию, большинство телезрителей все же относятся к ней с недоверием. По данным исследования "Здоровье москвичей" 66% совсем не доверяют рекламе на ТВ лекарств, медицинских аппаратов, пищевых добавок, контрацепции, лечебно- профилактических и оздоровительных мер и т.д., а доверяют полностью только 1%.

Практически нет никаких ограничений рекламы ЛС в Интернете. Сайты аптек наряду с информацией о наличии в продаже ЛС и их цены, дают рекомендации по применению своей продукции. Специалисты виртуальных аптек, обращаясь к конкретной аудитории, говорят не только о необходимости здорового образа жизни (правильное питание, физическая активность, закаливание), но и давали прямые указания к применению определенных препаратов при определенных заболеваниях.

СМИ широко рекламировали ЛС, постоянно расширяя информационное поле. PR компании привлекали внимание к болезни и к ЛС, были направлены как на специалистов, так и на широкие слои населения.

Существующие в России документы, регулирующие правовые отношения в сфере рекламы ЛС, далеко недостаточны для современного фармацевтического рынка, не позволяют провести четкие границы между информацией о лекарственном средстве и собственно рекламой.

Потребление лекарственных средств пока еще не стало в полной мере частью самосохранительного поведения населения России. Не только у бедных, но и у людей среднего достатка не всегда хватает средств на приобретение необходимых препаратов. Сверхзанятые работники не успевают приобретать ЛС. Несмотря на значительное увеличение как аптек, так и фармацевтической продукции, не все пациенты могут найти необходимый препарат даже при наличии материальных средств и времени. Кроме этого существенным ограничением доступности качественного лечения лекарственными средствами остается большая доля подделок и квалифицированных рекомендаций по правильному применению препаратов.

Литература

1. Российский Фармрынок. Итоги 2001 г. Основные тенденции, прогнозы // Фармэксперт. 2001. (http://www.pharmexpert.ru).

2. Васина Г. Татьяна Дмитриева, министр здравоохранения РФ: "Нет, в России не придётся отменять слово "здравствуйте"!" // Правда. 1997. 27 июня – 4 июля. С. 5.

3. Анисимова М.Д. Вехи истории фармации Татарстана (взгляд специалиста). Казань: Медицина, 2001.

4. Обеспеченность лекарствами и медицинской техникой // Фармацевтический вестник. 2001. № 28 (227). (http://www.pharmvestnik.ru).

5. Дмитриева Т. Круглый стол "Федеральная и региональная политика лекарственного обеспечения препаратами новых поколений" // Вторая международная конференция "Клинические исследования лекарственных средств", 22.12.2002г. (www.mednovosti.ru).

6. Graya N.J., Kleinb J.D., Noycec P.R., Sesselbergb T.S., Cantrillc J.A. Health information-seeking behaviour in adolescence: the place of the internet // Social Science & Medicine. 2005. № 60 Iss. 7. P. 1467-1478.

7. Brooks R. and EuroQol Group. EuroQol: the current state of play // Health Policy. Vol. 37. Issue 1. 1996. P. 53-57.

8. Можина М.А., Прокофьева Л.М. Некоторые подходы к обоснованию социально-экономического норматива текущих расходов на здравоохранение // Человек, труд, потребление / Отв. ред. М.А. Можина. М.: ИСЭПН РАН, 1991. С. 143-153.

9.   Кайгородова Т.В., Михеева П.А. Политика в области лекарственных средств // Документы ВОЗ и международные проекты. 2005. Выпуск 5. С. 1. (http://zdravinform.ru/).

10.  Интервью с И.О. директора ФФОМС Дмитрием Владимировичем Рейхартом. Вернуть в программу ДЛО отказников – одна из главных задач для Федерального ФОМС // ФВ № 7 (454) от 27 февраля 2007 г. / Вернуть в программу ДЛО отказников – одна из главных задач для Федерального ФОМС  20.02.2007 (http://www.pharmvestnik.ru).

11.  Парламентские слушания 3 июня 2002 г. на тему "О ситуации, сложившейся на фармацевтическом рынке Российской Федерации в связи с введением 10-процентной ставки налога на добавленную стоимость на лекарственные средства и изделия медицинского назначения.

12.  Якунин В.С. Доклад: "Легальным участникам фармрынка пора создавать единый фронт для борьбы с "серым" и "черным" бизнесом" / "Практические результаты и последствия введения НДС на лекарственные средства и прогноз развития ситуации" 8-я Международная конференция Института Адама Смита "Вопросы здравоохранения и фармацевтической промышленности в России" // Фармацевтический вестник. 2002. (http://www.pharmvestnik.ru).

13. Лепахин В.К. Проблема безопасности лекарств. Только проверенные жизнью // Медицинский вестник. 2001. № 33. (http://medi.ru).

14. Назарова И.Б. Стили поведения пациентов во время заболевания // Здравоохранение. 1999. № 12. С. 159-167.

15. Коллегия Министерства здравоохранения Российской Федерации (13 ноября 2001 г.).

16. Правительство Российской Федерации Постановление 30 июля 1994 г. № 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" (в ред. Постановлений Правительства РФ от 10.07.95 № 685, от 27.12.97 № 1629, от 03.08.98 № 882, от 05.04.99 № 374).

17. Шишкин С.В., Заборовская А.С., Чернец В.А. Организация финансирования и управления здравоохранением в регионах России. Общая характеристика. М.: НИСП, 2005.

18. В Совете Федерации прошли парламентские слушания по вопросу реализации программы ДЛО. (http://www.medportal.ru).

19. Громов А., Матвеева А. Травматология // Эксперт. 2006. № 44 (538). 27 ноября 2006. (http://www.expert.ru/printissues/expert/2006/44/ataka_na_zurabova).

20.  Закон Российской Федерации от 13.03.2006 г.№ 38-ФЗ "О рекламе", некоторые положения о рекламе, отражены и в других законах: Закон Российской Федерации от 22 июня 1998г. № 86-ФЗ "О лекарственных средствах" (в ред. Федерального закона от 02.01.2000 № 5-ФЗ), Закон Российской Федерации от 22.06.93 г. № 5487-1 "Об основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан".

21. "Без посредников". Татьяна Голикова ответила на самые острые социальные вопросы. "Российская газета"Официальный сайт Минздравсоцразвития России (http://www.minzdravsoc.ru/social/social/27).

22. Council Directive 92/28/EEC of 31 March 1992 on the advertising of medicinal products for human use // Official journal No. L 113, 30/04/1992 P. 0013.

23. Из интервью заместителя начальника Управления контроля рекламной деятельности и защиты от недобросовестной конкуренции С.А. Пузыревского / Макарьева Т. Российский фармрынок глазами МАП // Фармацевтический вестник. № 22 (261). 9 июля 2002 г. С. 3.

24. Выступление заместителя директора Департамента фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения и социального развития РФ Дмитрия Рейхарта на заседании экспертного совета Комитета Совета Федерации по социальной политике. 2005г.

25. Homans G.C. Elementary forms of social behavior. NY: Harcourt Brace Javanovich, 1974.

26. Макарьева Т. Российский фармрынок глазами МАП // Фармацевтический вестник. № 22 (261). 9 июля 2002 г. С. 3.

___________________________________________________________________________________________________

¹ Интервью руководителя ГУП, Москва 2003г.

² Шкала сводится к числовому индексу статуса здоровья, где единица – "полностью здоров", ноль – "мертв". Валидность шкалы (и ее индикаторов) основана на результатах общенационального исследования населения в 1993 г. Статус здоровья по шкалам: 1) мобильность; 2) способность ухаживать за собой; 3) повседневная активность; 4) боль/дискомфорт; 5) беспокойство/депрессия. Каждый индикатор имеет три уровня:1) нет проблем; 2) небольшие проблемы; 3) серьезные проблемы: [7].

³ Исследование проведено в рамках Программы индивидуальных исследовательских проектов Фонда Джона Д. и Кэтрин Т. Макартуров, грант № 04-81338-000-GSS и по проекту.

⁴ INTAS Ref. Nr. 03-51-3769.

⁵ Потребители не всегда могут определить, к какому типу относится аптека.

⁶ Российское общество защиты прав пациентов: http://www.belska-valeria.front.ru/vrach.htm.

⁷ См., напр. статистику затрат на рекламу на сайте "REMEDIUM" http://www.remedium.ru/business/pharm/ratings/brand/02/02.asp, [26].