Врач и общество, врач и пациент
Автор: И.Силуянова, В.Яковлев
Какую роль играет отношение пациента к врачу, зависит ли от него эффективность врачебной деятельности? Должен ли врач принимать во внимание отношение к нему пациента и стремиться сформировать это отношение? Сотрудниками кафедры биомедицинской этики Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова в 2008 г. был проведен социологический опрос пациентов г. Москвы по широкому спектру проблем, касающихся их отношения к врачам.
Опрос является второй частью исследования проблемы отношений «врач — пациент». Первая часть была посвящена морально-этическим аспектам отношения врачей к своим пациентам. (Результаты опубликованы в статье «Отечественные традиции живы», «Медицинский вестник» № 19—20, 25 за 2007 г.). Вторая часть преследовала цель выявить основные параметры «обратного» отношения — пациентов к врачам.
В опросе приняли участие 463 пациента московских больниц. Опрошенные в возрасте 25—35 лет составили 41%, 36—45 лет — 18, 45—60 лет — 25, свыше 60 лет — 14%.
Во главу угла мы поставили вопрос о факторах, определяющих, с точки зрения пациента, эффективность лечения.
§1
Секрет эффективного лечения
От чего зависит успешность вашего лечения?
1. От личности лечащего врача — 63%.
2. От методов лечения, качества лекарственных средств — 28%.
3. От уровня и статуса лечебного учреждения — 12%.
С чем в первую очередь вы связываете неэффективность лечения?
1. С уровнем медицинской подготовки врача — 67%.
2. С человеческими качествами врача, с недостатком человеколюбия — 27%.
3. Другое — 7%.
Среди «другого» пациенты справедливо выделяли такие факторы, как, например, тяжесть заболевания, условия ухода, и т.п. Тем не менее одно было несомненно: центральным звеном всей системы здравоохранения, существующей и работающей ради излечения больного, с точки зрения пациента, является личность самого врача.
Центральным звеном всей системы здравоохранения, существующей и работающей ради излечения больного, с точки зрения пациента, является личность самого врача
Это весьма важная позиция в условиях доминанты так называемых объективных факторов, к коим относится научно-технический прогресс со всем комплексом новых технологий, статус лечебного учреждения с уровнем его материально-технического оснащения. Эта доминанта явно прослеживается и в нацпроекте «Здоровье», основными направлениями которого являются развитие первичной медико-санитарной помощи и обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью. Все мероприятия реализуются с целью повышения качества медицинской помощи. Но в понятие «качество медицинской помощи» включены, прежде всего, уровень материально-технического оснащения лечебных учреждений и использование новейших биомедицинских технологий. В то же время очевидно, что без таких составляющих, как уровень профессионализма и качество личности врача, задача улучшения медицинской помощи вряд ли может быть успешно решена.
§2
Гиппократ низвергнут
Любой, даже самый высочайший уровень технического обеспечения лечебного процесса может быть обесценен нарушением правовых и моральных норм профессионального общения, равнодушием, агрессивностью, недоброжелательностью.
Неудивительна в связи с этим и статистика ответа на вопрос:
Врача с какими качествами вы предпочли бы иметь своим участковым или лечащим врачом?
1. Нравственно совершенного — 88%.
2. Мне безразлично — 12%.
Эти показатели в буквальном смысле обнаруживают социальное значение введения в Государственный стандарт профессионального медицинского образования дисциплины «биомедицинская этика», которое было осуществлено в 2000 году Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Минздрава РФ под руководством Н.Н. Володина, ныне академика РАМН.
К сожалению, в настоящее время столь важной для пациента составляющей медицинского профессионализма врача — формированию его нравственной культуры, умению и навыкам нравственного отношения — в высшей медицинской школе вынуждены уделять весьма ограниченное время (36 час.).
Разрыв между высочайшим уровнем медицинских научных знаний, с одной стороны, и низкими показателями результатов лечения, с другой — феномен современной медицины
При этом к устойчивым особенностям учебного процесса относится тот факт, что на семинарских занятиях студенты активно отстаивают свое право на нравственное несовершенство. Задавая вопрос студентам-медикам: «Должен ли врач быть нравственно совершенным?», мы в течение ряда лет получаем один и тот же ответ: врач не должен нравственно ничем отличаться от других людей.
Опросы студенческой молодежи свидетельствуют, что именно основной принцип профессиональной этики клятвы Гиппократа «…чисто и непорочно буду вести я свою жизнь и свое искусство» вызывает максимальное несогласие с Гиппократом и даже протест со стороны студентов-медиков. Ведь поставить перед собой цель и взять обязательство «чисто и непорочно проводить свою жизнь» означает признание значения нравственного совершенствования для будущего врача. К сожалению, у студенческой молодежи доминирует желание жить так же, как живут все, ничем не выделяясь, ничем не отличаясь от общей массы. Опросы показывают, что наши студенты, как правило, не хотят ставить перед собой задачи совершенствования, не желают, чтобы общество предъявляло к ним повышенные нравственные требования.
Нельзя не обратить внимание, что такая позиция — не просто личный выбор, но профессиональная «врачебная ошибка». Почему? Потому, что общество и отдельный человек должны испытывать доверие к врачу, ибо ему доверяют самое важное — свою жизнь и здоровье, жизнь и здоровье своих детей, близких и родных людей. Доверие к врачу необходимо, чтобы человек не только обратился к нему, но и выполнял его рекомендации и назначения. Это доверие надо обеспечить и получить. Как этого достичь? Человеческая культура знает только один путь — это обретение уважения к врачу и социального доверия к врачебному сообществу. Но уважение — не врожденное чувство, оно заслуживается человеком, приобретается в общении. Как? В частности, именно «чистой и непорочной жизнью» человека. Наличие в клятве Гиппократа обязательства стремиться к нравственному совершенству не только не случайно, оно — основное условие достижения и обретения уважения и, следовательно, доверия к врачу. Врач как носитель сугубо специальной медицинской информации — это полуврач. Врач, обладающий высокой нравственной культурой и медицинскими знаниями, — настоящий профессионал. В силу этого очевидно, что обязательство и стремление к нравственному совершенству — неотъемлемый элемент профессионализма врача, не менее значимый, чем стремление к приобретению медицинских знаний. Именно он обеспечивает доверие пациента к врачу, что в свою очередь имеет принципиальное значение для успешной лечебной работы.
§3
Как аукнется…
Как же выглядит проблема доверия к врачу статистически? (Рис. 1)
Достаточно любопытно, что ответы пациентов практически совпадают с тем, как врачи оценивают доверие к ним их подопечных (см. статью «Отечественные традиции живы»). Ситуация взаимного недоверия соответствует известной поговорке «Как аукнется, так и откликнется». Врачи на вопрос, какое значение для вас имеет доверие к вам пациента, ответили так: оно необходимо для 61%, безразлично для 3, желательно для 34%.
Итак, 37% врачей в доверии пациентов, собственно, особенно не нуждаются. И, может быть, на этом основании 42% пациентов не в полной мере доверяют рекомендациям врачей.
В силу того, что вопрос этот чрезвычайно значим, мы предложили пациентам ответить на него в другой формулировке:
Всегда ли вы строго выполняете назначения и рекомендации врача? (Рис. 1)
Невыполнение пациентами назначений и рекомендаций — серьезнейшая проблема современной врачебной практики. Разрыв между высочайшим уровнем медицинских научных знаний, с одной стороны, и низкими показателями результатов лечения, с другой — феномен современной медицины. Казалось бы, медицина добилась потрясающих достижений, но ни на заболеваемости, ни на показателях смертности, ни на продолжительности жизни людей это принципиальным образом не сказывается. В зарубежной медицине появился специальный термин — «compliаnce» (от англ. уступчивость) — явление выполнения или невыполнения пациентом предписаний врача. Некомплаентность проявляется или в беспорядочном приеме лекарств, или в несистематическом проведении процедур, в произвольном уменьшении пациентом доз лекарств или, напротив, в передозировке. Зарубежные коллеги именно с некомплаентностью связывают значительный процент неэффективного лечения. Среди причин неэффективности, безусловно, большую роль играет невыполнение пациентами врачебных назначений и рекомендаций, в основе которого в свою очередь лежит отсутствие взаимопонимания врача и пациента, недоверие пациента к врачу. В нашем случае 57% — это весьма значительная цифра, достойная того, чтобы на данное явление было обращено критическое внимание врачей.
§4
И все-таки вся надежда на врачей
Можно ли связывать показатель «недоверия» с отрицательным отношением пациентов к врачам в целом? Нет, нельзя. Два косвенных вопроса дали ответы, свидетельствующие об обратном (рис. 2, 3).
Каким же должен быть врач с точки зрения пациента? Какими качествами он должен обладать?
Мы попросили респондентов распределить по местам те качества врача, которые важны для них, поставив на первое место самое главное (рис. 4).
Следует отметить, что показатели значения первого места сравнительно близки: научная медицинская подготовка врача — 55% и нравственные качества врача — 45% (17+15+10+3)! Это еще раз говорит о значении для пациента не только сугубо специальной медицинской подготовки, но и нравственной культуры врача.
К показателям нравственной культуры любого человека традиционно относится его правдивость, а принцип правдивости является этической нормой современного врачевания (рис. 5).
Весьма интересно выглядит отношение пациента к религиозности врача. Пассивное отношение к этому вопросу преобладает, но положительное отношение к наличию храма в лечебном учреждении явно доминирует.
§5
Не навреди…
Чрезвычайно интересны ответы на вопрос об отношении к врачу, нанесшему вред пациенту.
Каково ваше отношение к врачу, который нанес вред вам или здоровью ваших близких?
1. Простил(а) — 35%.
2. Подал(а )в суд — 21%.
3. Жалею, что не подал(а) в суд — 22%.
4. Никогда не прощу — 19%.
Интересно, что группа пациентов-врачей (100%) отнесли себя к позиции «никогда не прощу».
А вот по вопросу об участии в медицинских экспериментах оказалось, что большинство из них не согласны быть испытуемыми. И в этом пациенты-врачи мало чем отличаются от просто пациентов.
Согласны ли вы стать испытуемым в медицинских экспериментах?
1. Да — 14%.
2. Нет — 66%.
3. Затрудняюсь ответить — 19%.
Сколько стоят здоровье и жизнь?
Мы не могли обойти стороной вопросы, связанные с появлением платных медицинских услуг, и не выяснить отношение пациентов к платной медицине (рис. 6, 7).
Задавая вопрос студентам-медикам «Должен ли врач быть нравственно совершенным?», мы в течение ряда лет получаем один и тот же ответ: врач не должен нравственно ничем отличаться от других людей.
Общий показатель свыше 100% в сумме объясняется тем, что вопрос предполагал несколько вариантов ответов, например, врача благодарят и словами, и материально.
Из группы пациентов-врачей (100%) все благодарят врачей и все материально.
C вашей точки зрения, должен ли пациент индивидуально благодарить врача материально (подарками или деньгами) за лечение?
1. Да — 42%.
2. Нет — 25%.
3. Затрудняюсь ответить — 33%.
Сравнительный анализ ответов пациентов на эти вопросы выявил интересную зависимость между желанием пациента благодарить и его способностью прощать. Пациент, не благодарящий врача материально, более требователен и взыскателен.
Пациентов, считающих, что врача надо благодарить материально, и более склонных прощать за нанесенный им вред здоровью на 12% больше, чем пациентов, которые не считают, что врача надо благодарить материально.
§6
Выводы
Проведенный опрос выявил ряд основных тенденций, которые, безусловно, заслуживают внимания каждого врача:
- пациент всегда оценивает человеческие, нравственные качества личности врача;
эффективность лечения зависит от того, как пациент оценивает врача, насколько ему доверяет;
- пациент ясно понимает, что его благополучие непосредственно зависит не только от специальных знаний врача, но и от его нравственной культуры;
- низкая эффективность профессиональной лечебной работы, осознание несостоятельности в профессии может привести врача к формированию депрессивных состояний;
- на основе отношения отдельного пациента к отдельному врачу складывается не только благополучие пациента и врача, но и социальное доверие к профессиональному врачебному сообществу как на уровне оценки качества медицинской помощи, так и на уровне ее смысла и предназначения.
Сведения об авторах: Ирина Силуянова, профессор, заведующая кафедрой биомедицинской этики РГМУ им. Н.И. Пирогова. Виктор Яковлев, сотрудник кафедры
Источник: Медицинский вестник №1-2, 2009 http://medvestnik.ru/archive/2009/1/1890.html